インフルエンザ予防接種予診票
インフルエンザ予防接種予診票. 診察前の体温. 度. 分. 住. 所. 氏. 名. 男 ・ 女. 生 年 月 日 明治 ・ 大正 ・ 昭和. 年. 月. 日生. （満. 歳）. 質. 問. 事. 項. 回. 答.
https://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/teiki-yobou/dl/08b.pdfインフルエンザワクチンの接種を受けられる方へ - 武田薬品
インフルエンザ予防接種 予診票. 使 用 ワ ク チ ン 名. 用 法・用 量. 実施場所・医師名・接種日時. 任意接種用. 診察前の体温. TEL( ) −. 住. 所. 受ける人の氏名. （保護 ...
https://www.takeda.co.jp/patients/vaccine_portal/influenza/files/yoshinhyo_influenza.pdfインフルエンザ予防接種予診票
インフルエンザ予防接種予診票 . 任 意 接 種 用 . ＊接種希望の方へ：太ワク内にご記入下さい。 . ＊お子さんの場合には、健康状態をよく把握している保護者がご記入下さい ...
https://somekawa-clinic.com/pdf/inful_monshin.pdfインフルエンザHAワクチン予防接種予診票
インフルエンザHAワクチン予防接種予診票. 任意接種用. 質問事項. 回答欄. 医師記入欄. 1. 今日受ける予防接種について説明文（裏面）を読んで理解しましたか。 いいえ. はい.
https://www.miyota-family.com/library/5e169ee67eac1e4a7fe8f27b/5e2a3a7ccb0d2276064c5ece.pdf新型インフルエンザ予防接種予診票 〈小学校６年生以下の者対象〉
保護者の記入欄. 医師の診察・説明を受け、予防接種の効果・目的、接種するワクチンの有益性、重篤な副反応の可能性などについて理解した上で、. 以下のワクチンの接種 ...
https://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou04/pdf/inful_list_02.pdfインフルエンザ予防接種 予診票
2024/10/01 ... 今までに特別な病気(先天性異常、心臓、腎臓、肝臓、血液、脳神経、免疫不全症、. 10. 悪性腫瘍、その他の病気にかかり、医師の診断を受けたことが ...
http://www.twmu.ac.jp/IOG/insert/info20241001_2.pdfインフルエンザワクチン問診表
ご希望のインフルエンザワクチン 注射 ／ 点鼻（2－17歳のみ）. はい. いいえ ... インフルエンザワクチン問診表. 薬品名. 症状. はい. はい. いいえ. 4. 最近、病気に ...
http://www.japangreen.co.uk/information/document/full_form.pdfキャップスクリニック - インフルエンザ予防接種予診票
インフルエンザ予防接種予診票. 任意接種用. *接種希望の方へ：太ワク内にご記入下さい。 *お子さんの場合には、健康状態をよく把握している保護者がご記入下さい。 診察 ...
https://caps-clinic.jp/wp-content/uploads/2022/09/Infuluenza_yoshinhyo_shinonome_CompressPdf...インフルエンザ予防接種予診票 - ドクターランド幕張
皮下接種. 接種年月日. インフルエンザ予防接種予診票. ※下記太枠内にご記入をお願い致します。個人情報はワクチン接種の予診に関してのみ使用致します。 ※18才未満の方が ...
https://dr-land-makuhari.com/pdf/influenza_ippan.pdfインフルエンザ予診表 太枠内を記入してください - たかぎクリニック
いいえ. 鶏肉や鶏卵のアレルギーはありますか. はい. いいえ. 過去にインフルエンザの予防接種をうけた際に. 具合が悪くなったことはありますか.
http://takagic.com/flu-file.pdf