医療過誤で乳児の息子を亡くした母親が世界患者安全・科学・技術サミットのパネル討論に参加

パネリストが経鼻胃チューブとドレーンチューブの誤留置を防ぐための根拠に基づく最新手法を公開へ

ロンドン--(BUSINESS WIRE)--（ビジネスワイヤ） --
母親となったディアナ・ヴィッシャー氏は希望に満ちていました。息子のグラント君は心臓疾患をもって生まれましたが、手術後の経過はとても順調でした。生後11日目に医師らもグラント君が間もなく退院できるものと考えていました。しかしそうはなりませんでした。看護師が経鼻胃チューブを正しく挿入せず、グラント君の気管に穴をあけ、肺を体液で満たしてしました。ヴィッシャー氏は、「看護師は私にホールに出て行って助けを呼ぶように言いました。私は息子が青ざめていると伝え、20人のスタッフが蘇生を試みるのを見ていました」と想起しています。グラント君は午後9時10分に死亡宣告を受けました。

ディアナ・ヴィッシャー氏は2008年の悲劇的な夜以来、熱心な患者支援者となりました。患者安全運動財団（PSMF）は同氏が、2018年2月24日（土曜）に開催される第6回年次世界患者安全・科学・技術サミットで、「経鼻胃チューブとドレーンチューブの留置および点検」をテーマとする注目のパネル討論に参加することを発表します。栄養チューブとドレーンチューブは病院で日常的に使用されていますが、生後4週間未満の新生児に対する経鼻胃チューブは59%が誤挿入され、深刻な危害や時には死亡をもたらしていることが最近の研究で示されています¹。

グラント君の悲劇的な死亡の後、コロラド小児病院はこのような過ちを繰り返さないようにするための手法を練り上げました。
PSMFはそれらの手法と、分野横断的な専門家らによる手法に基づいて新しい「実施可能な患者安全ソリューション」（APSS）を開発したので、サミット中に公開します。

経鼻胃チューブとドレーンチューブの留置および点検とは何か、またそれがなぜ患者安全にとって極めて重要なのか。経鼻胃チューブ（NGT）は臨床診療で減圧または栄養・輸液・医薬品の投与を目的に一般的に使用されています。

成人患者を対象とした研究では、チューブ留置の1.3 ～3.2%で深刻な被害を伴うNGTの誤留置が発生していると報告されています（Gilbertson
2011, Bourgault
2009）。新生児（出生後4週間未満）におけるチューブ留置に関して2009年に発表された研究では、NGTの59%が誤留置され、それらの大半が食道に誤挿入されていることが示されました（October
2009）。

第6回年次世界患者安全サミットのパネリストは次の通りです。

司会者のフランシス・ヒーリー氏（PhD、RN）、NHS（英国国民保健サービス）インプルーブメント患者安全担当次長
– ヒーリー博士の役割には、全国患者安全警報システムと、全国から報告された死亡および深刻な被害事象の臨床調査チームの統括が含まれます。

パネリストは次の方々です。

• 
  ベス・ライマン氏（MSN、RN、CNSC）、カンザスシティーのチルドレンズ・マーシー病院、シニアプログラムコーディネーター
  - ライマン氏は米国静脈経腸栄養学会の理事です。ライマン氏は理事会と共に「経腸チューブ位置点検の新しい機会（NOVEL：New
  Opportunities for Verification of Enteral tube
  Location）」プロジェクトの開発に当たりました。同プロジェクトはNGT
  位置点検のための最優良事例を促進するための組織横断的・学際的・国際的な活動です。
  


• 
  ディアナ・ヴィッシャー氏、患者支援者
  – ヴィッシャー氏は2008年に息子を失って以来、栄養チューブの誤留置による死亡がこれ以上起きないようにすることを使命に活動しています。氏はコロラド小児病院の患者安全・信頼性委員会とNOVELプロジェクトのメンバーです。
  


• 
  クリスティーン・ペイトン氏（RN）、コロラド小児病院、臨床専門看護師
  – ペイトン氏は小児看護のための根拠に基づく最優良事例の促進・開発・実践に当たっています。氏は小児循環器科診療と救急治療の方針およびガイドラインの改訂・策定に関する臨床専門家です。
  


• 
  デビッド・ケルセノビッチ氏（MD）、サルヴァドール・スビラン国立医科学・栄養研究所、院長
  – メキシコ国立自治大学（UNAM）元理事（2005年～2012年）のケルセノビッチ医師は、2011年10月から2012年6月までメキシコの公衆衛生局長官を務め、国際肝臓学会とメキシコ国立医学アカデミーの元会長です。また英国の王立内科医協会の名誉フェローです。
  

詳細情報については、患者安全運動財団のウェブサイトをご覧ください。報道関係者の皆さまは、http://bit.ly/2mCeyayを通じて、またはTanya
Lyonまで電話（[phone]）または電子メール（[e-mail]）でご連絡いただくことで、プレスパスを請求できます。

¹ AM Bourgault, MA Halm. Feeding tube placement in adults:
safe verification method for blindly inserted tubes.. Am J Crit
Care 18, 73-6 (2009).

患者安全運動財団について：

毎年、米国の患者20万人以上、そして世界で300万人が予防可能な要因により死亡しています。患者安全運動財団（PSMF）は、2020年までにこれら予防可能な死亡をゼロまで（0X2020）減らすべく、マシモ医療倫理・革新・競争財団の支援により設立されました。患者安全を改善するには、患者、医療提供者、医療技術企業、政府、雇用主、民間保険組織を含むすべての関係者の協働努力が必要です。PSMFは、すべての関係者と協力して実施可能なソリューションをもって問題に取り組みます。当財団は、世界患者安全・科学・技術サミットも開催し、世界最高の良心の一部を呼び集めて示唆に富む議論や現状打破に挑戦する新しいアイデアを交わします。患者安全運動財団は、患者安全の課題に対処するための具体的で影響力が大きいソリューションである「実施可能な患者安全ソリューション」を紹介し、自社製品の購入者にデータを共有するよう医療技術企業に促し、病院に「実施可能な患者安全ソリューション」を導入するよう呼び掛けることで、2020年までに予防可能な死亡の根絶に向けた活動を続けています。http://patientsafetymovement.org/

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Patient Safety Movement Foundation
Tanya Lyon, 949-351-2858
[e-mail]