揺らぐ死の定義ー増えつつある脳死「していない」患者からの臓器移植
死の定義とは何なのでしょうか？
新たな臓器移植（DCD）には、まだ「脳死していない」患者の生命維持装置を停止して死亡させ、その後に移植用臓器の摘出が行われる手順が含まれています。
対称となる患者は「回復の見込みのない」ことが条件となっており、家族の同意が必要とされます。
またDCDを改良したNRPでは生命維持装置を切って死亡認定がなされた人体をある種の保存容器として利用し、再起動させた心臓をすぐに取り出さず、しばらく内部で維持する戦略もとられています。
ただ再稼働した心臓から送られる血液が死体の脳を活性化する可能性について一部の医師たちは懸念を表明しており、死の定義や倫理について議論が続いています。
今回はまず脳死とはどんな状態かを説明しつつ、次項からは「脳死していない」患者から臓器移植を行う方法を解説していきます。
本記事は複数の医学論文を参考にして書かれていますが、中心的な内容は『JTCVS』および『eClimocal Medicine』『The New England Journal of Medicine』に掲載された論文をもとにしています。
目次
- 脳死「していない」患者からの臓器移植が主流になりつつある
- 死亡認定した人体で5分後に心臓を再起動する
脳死「していない」患者からの臓器移植が主流になりつつある
一般に知られる臓器移植の多くは、既に脳死した患者や自然死直後の患者など「ヒトとしての死」が認められている個人から行われます。
脳死は上の図のように意識や記憶、感情を司る大脳だけでなく、運動や姿勢制御を担う小脳、そして呼吸や循環機能を司る脳幹まで脳全体の機能を失った状態になっており、回復する可能性は皆無となっています。
また脳死状態になった場合、人工呼吸器によってしばらく心臓を動かし続けることが可能ですが、多くの場合、数日で心臓も止まってしまいます。
ただなかには長期脳死と呼ばれる珍しいケースも確認されており、脳死後も長期（最大で10年以上）にわたって心臓が鼓動し続け、児童の場合、その間にも体の成長が確認されました。
そのため「脳死はヒトの死」とする現代の医学的な解釈に納得できない人々も多く存在しています。
ただ長期脳死の場合であっても、脳の全ての機能が不可逆的に失われていることには変わりなく、意識や自力呼吸の回復は望めません。
しばしば「脳死判定を受けた患者が意識を取り戻した」とする話が聞かれますが、そのような場合の多くは「判定ミス」が原因となっており、本当の脳死状態から意識を回復させたひとは絶無となっています。
一方で「脳死はヒトの死」とする見解は徐々に一般の人々に広がりつつあり、欧米などでは脳死した患者からの臓器提供によって多くの人々の命が救われています。
しかし現状では臓器移植の需要に対して供給が圧倒的に不足しています。
たとえば米国では移植待ちのリストには既に10万人以上が登録されていますが、多くは移植を受けられず、毎年6000人以上が死亡しています。
そこで近年「まだ脳死していない患者」から臓器を調達する方法「DCD（donation after circulatory death）」が注目されるようになってきました。
DCDの対象となる患者は脳死状態にないものの既に昏睡状態にあって意識を取り戻す希望もなく、余命もほとんどありません。
ただ脳が生きて心臓も止まっていない患者は法的にもまだ「生きている」状態にあるため、このままでは心臓などの臓器を摘出することができません。
そこでDCDではまず生命維持装置を停止させることで、患者を死のプロセスに導き、心臓の鼓動が5分間停止した状態にあることが確認されます。
こうすることで患者は心停止によって死んだことになります。
現在多くの国では、全脳機能と全循環機能の2つのうち一方もしくは両方を達成することが死の条件となっているからです。
一方、近年の研究により、心臓・肺・肝臓・腎臓などは心停止に対して一定の耐性を持っており、素早い処置によって臓器としての機能を回復できることが知られています。
そのため患者の死が法的に確定すると直ぐに臓器の摘出が行われて、酸素と血流を行うための循環装置に繋がれ、移植が行われるまで回復と維持が行われます。
ただ生命維持装置の停止、患者の死亡認定、臓器の摘出、循環装置への接続など、DCDは複雑な過程を経る必要があるため、救える臓器と救えない臓器が出てしまうことがありました。
移植に使う臓器を1つ1つ摘出してそれぞれを循環装置につなぐのも、煩雑さを増すものです。
そこで既存のDCDを改良する「NRP（normothermic regional perfusion）」が登場することになります。
DCDは死亡認定された人体からすぐに臓器を取り出しましたが、NRPでは再活性化した死体を保管容器として活用します。
死亡認定した人体で5分後に心臓を再起動する
DCDとNRPは患者の生命維持装置を停止させるところまでは同じです。
しかしNRPでは患者の死亡認定後に移植用の臓器をすぐに摘出せず、しばらく体内にまとめて保存する方式がとられています。
NRPでは患者の死亡認定が行われた直後に、上の図のような酸素供給と血流を回復させる循環装置に繋がれ、移植用臓器（図では心臓）の回復と維持が行われます。
生命維持装置の停止によって心臓は一時的に停止しますが、循環装置に繋がれ電気的な刺激を受けると再び鼓動を開始し、正常な機能を取り戻します。
移植に向けて心臓のコンディションを整えるには持ち主（死亡認定）の体内ほど適した場所はありません。
ただ心臓の活動を自由に再開できる状態にありながら、5分間心臓が停止したことを根拠に、死亡認定を行うことに抵抗を覚える人は少なくないようです。
というのも技術の発達により、理論的には死後数時間経過した死体でも機械で循環を再開させることも可能となっているため、心停止を根拠にした死の認定は絶対性を失っているからです。
そのため米国内科医協会などは2021年にNRPを非倫理的であるとする声明を発表しました。
他にもNRPには、心臓の復活によって再開した血流が脳に流れ込まないように、心臓と脳の間の血管を徹底的に塞ぐ手順が含まれていますが、これについても賛否両論の状態が続いています。
脳への血流を防ぐ理由は、心臓などの移植用臓器の回復に血液と酸素を集中させることも含まれますが、最大の理由は脳活動の復活を防ぎ、死のプロセスを最後まで進めてもらうためです。
万一、脳に新鮮な血液が送り込まれて心臓に続き脳機能まで復活した場合、倫理的大事故が発生する可能性があるからです。
また一部のひとは心臓から脳に続く血管を本当に封鎖できているか疑問を持っています。
人間の血管系は網目状に広がっており、心臓から脳に続く血管を徹底的に閉じたとしても、一部の血液が脳に届く懸念がありました。
実際ある研究ではNRPの最中に脳に送られる血液量を推測したところ、通常の血流の7%に相当する、毎分50mlが送られている可能性が示されました。
（※血液が本当に脳に到達したかは調べられていません）
さらに心臓から脳に続く血管の封鎖そのものに倫理的な違和感を覚える人々も多くいます。
通常の医療では患者の脳活動を少しでも維持できるようにさまざまな措置がとられています。
ですがNRPでは死体の脳活動が再開しないようにする措置が行われており、生命を維持することを目的とする医療とは趣が異なります。
一方で、多くの研究者たちは心停止から5分で患者が死亡したという事実を支持しています。
過去の研究では生命維持装置を切られた480人の心臓が調べられ、67名で一過性の自然な心臓の活動再開がみられたことが報告されています。
しかし一度止まった心臓が再び再開するというタイムラグは最大でも4分20秒後であり、5分間心臓が動かないことを確かめれば、ほぼ確実に「心停止で死亡」したと認定可能になるからです。
また豚などを使ったNRP実験において、8分間にわたり心臓を停止しその後、脳に新鮮な血液を流したところ、豚の脳は蘇ることなく完全な脳死状態にあったことが示されています。
もし人間も同じように5分間の心臓停止で脳が完全に脳死している場合、新鮮な血液が入り込んでも脳が蘇るような、倫理的問題は起こらないと考えられます。
もっとも豚で行った実験を人間で行うのは不可能であるため、最終的な結論は保留となっています。
ただ言えるのは、NRPの候補となる患者たちはほとんどが数日後には確実に死んでしまい、放っておけば彼らの臓器は全て機能を失ってしまいます。
そしてNRPはそんな彼らの臓器を生き残る可能性のある人々に移植する優れた方法です。
ある研究では脳死後の臓器移植と通常のDCD、そして改良DCDであるNRPが行われたあとの患者たちの1年後生存率を調べたところ、脳死した人から臓器を受け取った人の生存率は89%、通常のDCDでは86%、そしてNRPでは移植が行われた22人の全員が生存（つまり100％）であることが示されました。
この研究では、DCDやNRPによる臓器移植の効果は脳死後の移植と同程度に優れていることを示します。
また現在、米国で実施される腎臓移植の4分の1は脳死していない患者から腎臓を摘出するDCDによって供給されています。
今後、DCDやNRPなど「脳死していないが助かる見込みがない人」から臓器を採取する方法が普及すれば、移植用心臓が最大で30%多く調達できるようになると考えられています。
倫理観や宗教観など多くの問題があるのは事実です。
今回の話の捉え方は自分がどの視点から患者を見ているかによっても大きく変わることでしょう。
しかしなにもしなければ埋葬されてしまう臓器で誰かの命を救えるのならば……そうした視点も多くの命を扱う医療では必要とされるものです。
元論文
Early experience with donation after circulatory death heart transplantation using normothermic regional perfusion in the United States https://www.jtcvs.org/article/S0022-5223(21)01316-7/fulltext#%20 The international experience of in-situ recovery of the DCD heart: a multicentre retrospective observational study https://www.thelancet.com/journals/eclinm/article/PIIS2589-5370(23)00064-0/fulltext#%20 Resumption of Cardiac Activity after Withdrawal of Life-Sustaining Measures https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2022713