経鼻弱毒生インフルエンザワクチン（フルミスト点鼻液）接種 予診票
医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や副反応の可能性などについて. 理解した上で、接種することを （ 希望します ・ 希望しません ）。 （被接種者が自署できない ...
https://grandclinic.or.jp/wp-content/uploads/2024/08/%E3%83%95%E3%83%AB%E3%83%9F%E3%82%B9%E3...インフルエンザワクチンの問診表がダウンロードできます | お知らせ
子ども＆ファミリーアレルギークリニック・ペンギンは2021年11月に浜松市西区大人見町に開院した小児科・アレルギー科クリニックです。経験豊富なアレルギー専門医が、 ...
https://www.penguin-allergy.jp/news/211026/index.htmlｲﾝﾌﾙ予診票（第一三共）.pdf
任意接種用. *接種希望の方へ: インフルエンザ予防接種 予診票. 太ワク内にご記入ください。 診察前の体温. 度. 分. 〒. 住. 所. フリガナ. TEL(. 受ける人の氏名. 男・女.
http://www.keijinkai-f.or.jp/wp-content/uploads/2021/09/%EF%BD%B2%EF%BE%9D%EF%BE%8C%EF%BE%99...インフルエンザ 予防接種 問診表 - まつむらこどもクリニック｜小児科
インフルエンザ 予防接種 問診表. 医師記入欄. 以上の問診及び診察の結果、今日の ... 予防接種により、インフルエンザ感染を予防したり、感染しても症状を軽くする ...
https://asuku.co.jp/matsumura-c/files/toppage/16318302531.pdfインフルエンザ予診表 太枠内を記入してください - たかぎクリニック
いいえ. 鶏肉や鶏卵のアレルギーはありますか. はい. いいえ. 過去にインフルエンザの予防接種をうけた際に. 具合が悪くなったことはありますか.
http://takagic.com/flu-file.pdfインフルエンザ予防接種予診票（出版健保会館 7Ｆ合同接種用）
2024/09/25 ... そのため、表面の予診票にできるだけ詳しくご記入ください。 ○ワクチンの効果と副反応. 予防接種により、インフルエンザ感染を予防したり、症状を軽くする ...
https://www.phia.or.jp/bbs/kanri/20240927_3.pdfインフルエンザ予防接種予診票 - 愛の泉診療所
インフルエンザ予防接種予診票. ※接種希望の方は、太ワク内のみこ記入下さい。回答襴にはどちらかに〇印をつけて下さい。 I任意接種用I. ※お子さんの場合には、健康状態 ...
https://www.ainoizumi-clinic.com/pdf/infl_2020.pdf【千葉市】 高齢者インフルエンザ予防接種予診票
この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。このことを理解の上、本予診票が千葉市に提出・保存されることに同意. します。
https://www.city.chiba.jp/hokenfukushi/iryoeisei/seisaku/documents/influenza-yosinhyou.pdfインフルエンザ予防接種予診票 - 早川小児科クリニック
本人に対して、予防接種の効果、副反応及び医薬品医療機器総合機構法に基づく救済について、説明した。 使用ワクチン. インフルエンザHAワクチン「生研」. （販売：武田薬品 ...
https://www.hachicl.jp/inful2.0710.pdf【 インフルエンザ 】予防接種問診表（成人用）
④ 生まれてから今までに特別な病気(先天性異常､心臓､腎臓､肝臓､脳神. 経､免疫不全症状､その他の病気)にかかり医師に診察を受けていますか. ・病名（.
https://www.toyota-kai.or.jp/cms/upfiles/files/%E3%82%A4%E3%83%B3%E3%83%95%E3%83%AB%E3%82%A8...