インフルエンザ予防接種予診票 - 北山田クリニック
インフルエンザ予防接種予診票. ※接種希望の方へ： 太枠内にご記入ください。 ※お子さんの場合には、健康状態をよく把握している保護者がご記入下さい. 診察前の体温. 度 ...
http://www.kitayamata-cl.jp/influenza-yosinhyo.pdfインフルエンザ自費予防接種予診表（公費利用の方は公費用の問診票にご ...
年. 月. 日. （満. 歳. ｹ月）（6か月以上 □. 保護者の氏名. （未成年は必須）. ※次の質問の答えを回答欄に○で囲んで下さい。（正確に全部記入して下さい）. 質問事項.
https://kudoclinic.jp/wp-content/uploads/2024/10/27c6c8b5a3a8a179c096e540dff420fb.pdf令和6年度 高齢者インフルエンザ定期予防接種のお知らせ - 墨田区
接種を希望する方は必ず事前に実施医療機関へ電話等で申し込みのうえ、接種日当日は、予診票を持参して接種を受けてください。 高齢者インフルエンザ予防接種は、予防接種 ...
https://www.city.sumida.lg.jp/kenko_fukushi/kenko/yobou_sessyu/seijin_koureisya/koureisya-in...【2024(令和6)年度】 高齢者インフルエンザ予防接種について
38℃以上の発熱、頭痛や関節・筋肉痛など全身の症状が急に現れ、高齢の方やご病気の方は肺炎を伴うなど重症化することがあります。 ... 1．流行前にワクチンを接種する。 2．
https://www.city.itoman.lg.jp/soshiki/10/1417.htmlインフルエンザ（子ども・妊婦）予防接種 予診票 （任意接種） - 小山市
質 問 事 項. 回 答 欄. 医師記入欄. 1 今日受ける予防接種について市から配られている説明書を読み、理解しましたか. いいえ. はい. 2 今日、体の具合が悪いところが ...
https://www.city.oyama.tochigi.jp/data/doc/1695614037_doc_259_0.pdf～インフルエンザ予診票ご記入例～ - あゆみクリニック
2020/09/10 ... 2回目の場合、初回接種より2週間以上経っていますか？ 郵便番号・住所. ふりがな. （2020年度3歳未満）一般ワクチンインフルエンザ予防接種予診票. 体 ...
http://www.ayumi-clinic.com/monshinhyo/2020how_to_fill_out.pdf高齢者インフルエンザ予防接種 - 東松山市公式ホームページ
インフルエンザ予防接種の説明書と予診票 ･ 市外の医療機関(県内)で接種する方へ.
https://www.city.higashimatsuyama.lg.jp/soshiki/34/2683.htmlインフルエンザ予防接種 予診票 - 医療法人社団聖仁会
... 注射を受けましたか。 はい (予防接種名 ). (症状 ). インフルエンザ予防接種 予診票. 診察前の体温. 度 分. TEL( ) -. 受ける人の名前. 生年. 月日. 年 月 日生. (満 歳 ...
https://sjkhp.com/shiroi/monshin_otona.pdf問診票PDFダウンロード - たかだこどもクリニック
インフルエンザワクチン接種を受けられる方へ[PDF:726KB] ･ インフルエンザ予防接種 予診票[PDF:658KB]. （※）初診の方のみのご提出で結構です。 pict. たかだこども ...
https://takada-kodomo.com/about/interviewsheet.html予防接種の申請フォーム一覧｜武蔵野市公式ホームページ
予防接種予診票の交付を受けたい方 ･ 一斉発送後に転入された方や予診票を紛失された方 ･ 一斉発送よりも前の受取りを希望する方 ･ 一斉発送がない予防接種（HPVキャッチアップ ...
https://www.city.musashino.lg.jp/kenko_fukushi/kenko_hoken/yobosesshu/1041282.html