新型インフルエンザ予防接種予診票 〈小学校６年生以下の者対象〉
保護者の記入欄. 医師の診察・説明を受け、予防接種の効果・目的、接種するワクチンの有益性、重篤な副反応の可能性などについて理解した上で、. 以下のワクチンの接種 ...
https://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou04/pdf/inful_list_02.pdfインフルエンザ予防接種予診票(小児用 初回）
あなたのお子様の発育歴についておたずねします。 出生体重（ ）g 分娩時に異常がありましたか？ あった. なかった. 出生後に異常がありましたか？ あった. なかった.
https://www.ituki.com/itsuki/yobou/img/inful_13s.pdfインフルエンザワクチンの問診表がダウンロードできます | お知らせ
子ども＆ファミリーアレルギークリニック・ペンギンは2021年11月に浜松市西区大人見町に開院した小児科・アレルギー科クリニックです。経験豊富なアレルギー専門医が、 ...
https://www.penguin-allergy.jp/news/211026/index.html予診票の書き方 - あんずこどもクリニック
次回からの記入間違いや記入漏れがないように気にかけていただけると助かります。 一例としてインフルエンザワクチンの予診票でご説明します。 ① ふりがなの記入漏れ。 ③ ...
https://anzu-kodomo-clinic.com/pdf/howto.pdf予診票ダウンロード（小児用） - たむら医院
インフルエンザワクチン 注意事項 予診票 三種混合ワクチン（DPT） 注意事項 予診 ... 子どもの予防接種 ･ 糖尿病外来 ･ 医院紹介 ･ アクセス ･ WEB受付 ･ 病児保育室 ･ 内科 ...
https://tamuraiin.jp/%E4%BA%88%E8%A8%BA%E7%A5%A8%E3%83%80%E3%82%A6%E3%83%B3%E3%83%AD%E3%83%B...インフルエンザ予防接種予診票 - やまかわこどもクリニック
3. 今日、体に具合の悪いところがありますか。 はい 具体的に（. ） いいえ. 4. 現在、何かの病気で医師にかかっていますか。 ・その場合、治療（投薬など）を受けています ...
https://yamakawa-kids.com/img/page/menu/Flu_yoshinhyo.pdfインフルエンザ予防接種予診票 - ゆきこどもクリニック
インフルエンザ予防接種予診票. *接種希望の方へ：太ワク内にご記入下さい ... 16. その他、健康状態のことで医師にお伝えしておきたい. ことや質問があれば、具体的に書いて ...
http://yuki-childrens.com/images/influenza.pdf小児インフルエンザ予防接種予診票 - つくば市
小児インフルエンザ予防接種予診票. ※初回接種のみ助成対象. 助成額：2,000 円（生活保護上限 7,200 円）. つくば市. 使用ワクチン名. 接種方法. 接種量. 実施場所・医師名・ ...
https://www.city.tsukuba.lg.jp/material/files/group/60/R6yoniinfluyoshinhyo_jp.pdfインフルエンザ予防接種予診票
インフルエンザ予防接種予診票. 診察前の体温. 度. 分. 住. 所. 氏. 名. 男 ・ 女. 生 年 月 日 明治 ・ 大正 ・ 昭和. 年. 月. 日生. （満. 歳）. 質. 問. 事. 項. 回. 答.
https://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/teiki-yobou/dl/08b.pdfM'sこどもクリニック インフルエンザ予防接種 問診票
インフルエンザ予防接種 問診票. ご自宅での体温計測にご協力ください. 質問事項. 患者さん回答欄. インフルエンザ予防接種について「インフルエンザワクチンを受けられる.
http://www.ms-kodomo.clinic/wp-content/uploads/2021/09/%E9%A0%98%E5%8F%8E%E3%81%82%E3%82%8A%...